Reflujo gastro-esofágico. Otro problema de la obesidad

El reflujo gastroesofágico es un problema muy frecuente que se suma a la lista de las complicaciones de la obesidad. Al contrario de lo que mucha gente piensa, no sólo provoca síntomas más o menos molestos, sino que también puede tener consecuencias graves si no se detecta y se trata adecuadamente.

Por suerte, existen tratamientos eficaces, uno de los cuáles es perder peso.  En este artículo hablaremos en profundidad del reflujo: qué es, por qué aparece, cuáles son los síntomas, cuando hay que consultar al médico,  qué pruebas son necesarias para estudiarlo, cuál es el tratamiento y las posibles complicaciones. 

¿Qué es el reflujo?

El reflujo gastroesofágico es la situación en la que el ácido del estómago asciende hasta el esófago (el tubo que lleva la comida de la boca hasta el estómago).

Reflujo normal Vs “Enfermedad por reflujo gastroesofágico”

Es fisiológico tener una cierta cantidad de reflujo, sobretodo después de una comida copiosa o con alimentos fuertes (ej. picante o muy grasos). Este reflujo es de corta duración ya que los mecanismos de limpieza del esófago son suficientes para aclararlo de forma eficaz y evitar lesiones sobre el esófago.

Sin embargo, cuando los mecanismos protectores del esófago no son suficientes, aparece el reflujo patológico o “enfermedad por reflujo gastroesofágico” (ERGE). Este reflujo es más duradero, puede provocar síntomas molestos y causar complicaciones. Se trata de un problema muy frecuente que se caracteriza por provocar úlceras en el esófago como consecuencia de la exposición al ácido para el que, a diferencia del estómago, el esófago no está preparado.

¿Cuáles son los síntomas del reflujo?

Síntomas típicos

• Pirosis o acidez estomacal: Sensación de quemazón que asciende desde el estómago hasta la faringe producida por la regurgitación de jugos gástricos ácidos.
• Regurgitación ácida: Consiste en percibir el contenido ácido del estómago que ha refluido en la boca o en la parte baja de la faringe. Es típico detectar el gusto ácido o incluso líquido ácido mezclado con pequeñas cantidades de alimentos no digeridos.
• Dolor en el pecho. Dolor que aparece justo detrás del esternón. En ocasiones puede confundirse con una angina de pecho que es de causa cardíaca.
• Disfagia (problemas para tragar). Puede aparecer en casos de reflujo de larga duración y suele deberse a la presencia de una úlcera o estenosis (cierre parcial del esófago) producida por una “cicatriz” de una úlcera mal curada.
• Voz áspera o dolor de garganta. Puede aparecer cuando el ácido lesiona la laringe y las cuerdas vocales.
• Tos sin otra causa aparente. Igual que el anterior, puede aparecer cuando se afecta la laringe.
• Otros menos frecuentes: náuseas, sensación de “nudo” en la garganta y aumento de la secreción de saliva.

Síntomas de alarma

Estos signos indican que puede existir alguna complicación incluyendo el cáncer de esófago. Ante la presencia de alguno de estos siempre es necesario consultar al médico.

• Dispepsia (molestia o dolor en la mitad superior del abdomen) que aparece de repente en pacientes de más de 60 años sin antecedentes de síntomas similares.
• Hemorragia gastrointestinal detectada en cualquiera de sus formas: hematemesis (vómitos de sangre), melena (coágulos de sangre digerida en las heces), hematoquecia (heces mezcladas con sangre) o sangre oculta en las heces.
• Anemia por deficiencia de hierro sin que exista otra causa aparente. Por ejemplo, en mujeres con menstruaciones abundantes o personas que siguen dietas restrictivas, no habría que considerarlo un signo de alarma de entrada.
• Falta de apetito o pérdida de peso inexplicable por otro motivo.
• Disfagia (dificultad para tragar) u odinofagia (dolor al tragar)
• Vómitos persistentes
• Cáncer gastrointestinal en un familiar de primer grado.

¿Por qué aparece? Causas de reflujo gastro-esofágico

• Obesidad y embarazo. Tanto el exceso de peso como el embarazo aumentan la presión en el abdomen y facilitan que el contenido del estómago ascienda.
• Hernia de hiato. En condiciones normales, el estómago está debajo del diafragma y la presión de este ayuda a que el ácido no suba al esófago. En la hernia de hiato una parte del estómago se sitúa por encima del diafragma y su contenido refluye al esófago con mayor facilidad. (ver imagen más abajo)
• Alteración del Esfínter esofágico inferior. El esfínter esofágico es una válvula muscular encargada de cerrar el esófago para evitar que el ácido del estómago ascienda. Si este es débil o se lesiona, puede abrirse ligeramente y el ácido sube.
• Fármacos. Algunos fármacos provocan o empeoran el reflujo porque relajan el esfínter esofágico y facilitan su apertura. Por ejemplo: algunos broncodilatadores, anticonceptivos, fármacos para la hipertensión arterial, sedantes, etc.
• Tabaco, alcohol y otros alimentos irritantes (chocolate, picante, café, exceso de grasas,…) también facilitan que se abra el esfínter esofágico inferior.

¿Cómo se diagnostica o estudia el reflujo?

Diagnóstico clínico o “por síntomas”.

El diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) no suele requerir más pruebas que una buena entrevista médica. Cuando los síntomas son los “típicos” (pirosis y regurgitación ácida) y no se detectan síntomas de alarma, se puede realizar el diagnóstico de forma clínica.

Por el contrario, en caso de que aparezcan algún síntoma que sugiera la presencia de complicaciones, será necesario realizar pruebas adicionales para descartarlas.

Estudio del pH esofágico (pHmetría)

La pHmetría es una prueba que mide la acidez de la porción inferior del esófago y sirve para confirmar el diagnóstico de ERGE. Se suele realizar cuando los síntomas no mejoran tras el tratamiento o cuando hay dudas acerca del diagnóstico.

Se puede realizar mediante una sonda que se  introduce por la nariz y llega hasta la porción final del esófago, o bien mediante una cápsula que se introduce por endoscopia y se coloca en el esófago. En ambos casos, se coloca un sensor que mide la acidez y registra los valores.

La prueba suele durar 24h y se realiza a nivel ambulatorio. El paciente debe realizar vida normal y anotar cuando come, cuando se tumba y cuando tiene síntomas. Esta información se correlaciona con las medidas de pH para dilucidar si los síntomas se relacionan con la presencia de ácido en el estómago.

Manometría esofágica

Consiste en medir la presión de diferentes zonas del esófago para estudiar su movimiento (peristaltismo) y el correcto funcionamiento del esfínter esofágico inferior.

Se realiza introduciendo una sonda a través de la nariz que cubre toda la longitud del esófago y llega al estómago. Al tragar, la sonda estudiará la presión en diferentes segmentos del esófago para valorar si aparecen movimientos peristálticos normales.

Tránsito con bario

Consiste en tragar una papilla que contiene bario y es visible radiográficamente. Su utilidad diagnóstica es limitada en el estudio del reflujo, aunque puede ayudar a detectar zonas de estenosis o úlceras.

Endoscopia

La endoscopia digestiva alta o gastroscopia consiste en la introducción de un tubo con una cámara incorporada por la boca para examinar el esófago. Además permite tomar muestras mediante biopsia y realizar algunos procedimientos de tratamiento.

No siempre es necesaria, aunque es la prueba de referencia para estudiar el grado de lesión (grado de esofagitis) y descartar complicaciones. Siempre se debe realizar ante la presencia de signos de alarma o a los pacientes con factores de riesgo para sufrir esófago de Barret (lesión que predispone al cáncer).

Los factores de riesgo para el esófago de Barret son:

• Duración de la enfermedad por reflujo de más de 5 o 10 años.
• Edad de 50 años o más
• Sexo masculino
• Raza blanca
• Hernia de hiato
• Obesidad
• Reflujo nocturno
• Tabaquismo. Tanto pacientes que fuman en la actualidad como exfumadores
• Pacientes que tienen un familiar de primer grado con esófago de Barrett y/o cáncer relacionado con él (adenocarcinoma).

¿Cómo se trata?

1. Medidas generales

• Pérdida de peso
• Elevar la cabecera de la cama 15-20cm. Se puede realizar colocando bloques de madera debajo de las patas de la cama o un taco de espuma de poliestireno debajo del colchón)
• Evitar los alimentos que empeoran los síntomas: café, chocolate, alcohol, menta, picante,  alimentos grasos, bebidas con gas, etc.
• Reducir la cantidad de alcohol y dejar de fumar
• Evitar tumbarse durante las 3 horas siguientes a una comida

2. Fármacos

• Antiácidos. Tratamiento sintomático para el reflujo ocasional. Estos fármacos contienen una combinación de diferentes neutralizadores del ácido: trisilicato de magnesio, hidróxido de aluminio o carbonato de calcio que neutraliza el ácido. Por ejemplo: Acyline o Gelodrox
• Protectores de superficie: Se unen a la pared del  esófago y lo protegen. Son de corta duración y menos eficaces que otros fármacos, lo bueno es que se pueden utilizar durante el embarazo. Ej. Sucralfato, almagato, alginato
• Antagonistas del receptor de la histamina tipo 2. Ranitidina, famotidina. No confundir con los antihistamínicos utilizados para tratar la alergia que actúan sobre receptores H1.
• Inhibidores de la bomba de protones: son los llamados “prazoles”. El clásico es el omeprazol. Son fármacos que impiden al estómago fabricar ácido. Es el tratamiento más potente y eficaz y el de uso habitual cuando hay complicaciones.

3. Cirugía

En los casos que no mejoran con el tratamiento médico, se puede realizar cirugía. Por un lado la cirugía sirve para reparar las anomalías anatómicas que predisponen al reflujo como la hernia de hiato.

Por otro lado, se puede realizar una técnica que refuerza el cierre del esfínter esofágico inferior llamada “funduplicatura de Nissen”. Consiste en coser la parte superior del estómago (fundus) alrededor del esófago para que ayude a cerrar al esfínter y así evitar el reflujo. Se puede hacer por vía abierta, laparoscópica o endoscópica (sin cortes, accediendo desde la boca).  se suele asociar una

¿Puedo tratarme por mi cuenta con el famoso “omeprazol”?

El omeprazol y otros fármacos de su familia se están sobreutilizando de forma exagerada tanto por pacientes como por médicos. Al contrario de lo que mucha gente piensa, no es un tratamiento que se deba utilizar para tratar síntomas ocasionales o molestias leves. 

En realidad debería utilizarse sólo cuando existe esofagitis o cuando los síntomas son graves o persistentes. Y por supuesto, siempre bajo la prescripción de un médico.

Aunque son fármacos seguros, no son inocuos. Aquí tienes el prospecto del omeprazol en el que puedes ver sus riesgos (sección 4).

¿Cuando debería consultar al médico?

Como ya hemos comentado, la presencia de reflujo leve y ocasional es normal y por tanto no es necesario consultar al médico. Sin embargo, sí sería aconsejable consultar si los síntomas son graves, duran mucho tiempo o no mejoran con los antiácidos o medidas básicas.

Además, existen determinadas situaciones en las que sería recomendable consultar al médico de inmediato:

• Dificultad para tragar o sensación de que la comida se “atora” al bajar por el esófago.
• Pérdida de peso involuntaria y que no se explica por otra causa.
• Dolor en el pecho
• Atragantamiento habitual al comer
• Vomita con sangre, heces con sangre o heces negras con aspecto de petróleo (conocidas como “melenas”).

¿Cuáles son los riesgos del reflujo?

Las complicaciones de la ERGE son más probables cuanto dure el reflujo, pero cabe destacar que pueden surgir incluso en pacientes que no tiene los síntomas esofágicos típicos. Estas son las principales complicaciones:

Esofagitis erosiva

El exceso de ácido daña la superficie del esófago y provoca úlceras. Si son graves pueden provocar sangrados digestivos.

Esófago de Barret

Cuando el esófago se expone de forma crónica al ácido, las células que lo recubren sufren una transformación para defenderse del ataque.  El problema es que estas nuevas células, predisponen al cáncer de esófago de tipo adenocarcinoma.

Estenosis esofágica

Es el cierre parcial del esófago por la cicatriz que aparece tras la curación de una úlcera. Provoca que la comida sólida no pueda pasar y se quede “impactada”. EL tratamiento habitual es la dilatación mediante endoscopia.

Complicaciones otorrinolaringológicas  y de la vía respiratoria

El ácido que asciende puede llegar a salir del esófago y afectar a las estructuras vecinas provocando las siguientes complicaciones.

• Asma y neumonitis crónica.
• Laringitis crónica, sinusitis
• Estenosis laríngea o traqueal
• Tos crónica
• Erosiones dentales.

Referencias

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: GERD Global Perspective on Gastroesophageal Reflux Disease. Hunt, Richard et al. Journal of Clinical Gastroenterology: July 2017 – Volume 51 – Issue 6 – p 467–478 doi: 10.1097/MCG.0000000000000854

Uptodate. Clinical manifestations and diagnosis of gastroesophageal reflux in adults.  Peter J Kahrilas, MD. Literature review current through: Jan 2019. Last updated: Mar 06, 2018.

Uptodate. Complications of gastroesophageal reflux in adults. Peter J Kahrilas, MD. Literature review current through: Jan 2019. Last updated: Jan 31, 2018.