Cirugía bariátrica. Técnicas más utilizadas y cuanto peso se pierde

La cirugía bariátrica es la “artillería pesada” en el tratamiento de la obesidad: Es el arma más eficaz, pero sólo se recomienda como último recurso, cuando las medidas menos invasivas han fracasado. Y, aunque no es una solución mágica, sí es una herramienta que puede ayudar a muchos pacientes siempre que se indique cuando es necesaria y conociendo bien sus limitaciones.

En este artículo, hablaremos de cuales son las cirugías más utilizadas, cómo funcionan, cuando se recomiendan, cuando no es posible realizarlas y cuanto peso se puede perder de forma aproximada.

¿Qué es la cirugía bariátrica?

Es un tipo de cirugía que tiene por objetivo conseguir una pérdida de peso importante y mantenerla de forma duradera. Existen varios tipos de técnicas quirúrgicas diferentes, cada una con sus pros y sus contras.

¿Cómo funciona la cirugía bariátrica?

Existen 3 mecanismos principales por los que la cirugía bariátrica ayuda a perder peso:

1. Disminuye el volumen del estómago

Cuando el estómago se llena, se disparan los mecanismos de saciedad y no nos apetece seguir comiendo. Muchas de las técnicas de cirugía bariátrica reducen la capacidad del estómago con le objetivo de conseguir este efecto de saciedad precoz. De aquí viene que la cirugía bariátrica se conozca vulgarmente como “reducción de estómago”.

2. Malabsorción de nutrientes en el intestino

Algunas técnicas de cirugía bariátrica cambian la anatomía del tubo digestivo para que la comida se “salte” (by-pass) alguna zona del intestino. Al recorrer menos tramo de intestino, la digestión no será completa y parte de lo que se haya comido se eliminará con las heces.

El mecanismo malabsortivo es el que provoca una pérdida de peso más potente, pero por otro lado, también aumenta en mayor medida el riesgo de complicaciones nutricionales.

3. Mecanismos hormonales

Algunas de las cirugías han demostrado beneficios para la salud independientes de la pérdida de peso, como por ejemplo una mejoría espectacular de la diabetes mellitus tipo 2. Las principales hormonas implicadas son: ghrelina, GLP-1, CCK, PYY entre otras.

El descubrimiento de estos mecanismos hormonales ha impulsado la creación de un nueva área en la cirugía llamada “cirugía metabólica”, que es la cirugía que persigue no tanto la pérdida de peso sino el beneficio metabólico entendido como la mejoría de la diabetes. Cuidado porque aunque la cirugía metabólica muestre resultados prometedores, sigue siendo un mito aquello de la “cirugía para curar la diabetes”.

cirugía bariátrica
La cirugía bariátrica consigue una pérdida de peso intensiva y duradera pero no te evita el esfuerzo del cambio de hábitos.

¿Cuando se recomienda?

La cirugía bariátrica nunca es la primera opción en el tratamiento de la obesidad, aunque sí puede ser de gran ayuda en aquellos casos más graves (obesidad mórbida). Cómo siempre hacemos en medicina, se trata de valorar si los beneficios superan a los riesgos. Este calculo del balance riesgo-beneficio requiere un estudio a fondo e individualizado de cada caso.

Se deben cumplir las siguientes condiciones para considerar la posibilidad de una cirugía:

  • Tener entre 18 y 60 años y una duración de la obesidad de al menos 5 años.
  • Tener un índice de masa corporal (IMC) mayor de 40 kg/m2 o mayor de 35 kg/m2 siempre y cuando la obesidad se asocie a  a ciertas complicaciones como diabetes, hipertensión arterial, artropatía, etc.
  • Haber intentado perder peso sin éxito con los tratamientos habituales y un seguimiento adecuado.
  • Que no exista una causa endocrina de la obesidad, como hipotiroidismo o síndrome de Cushing.
  • No tener problemas psiquiátricos graves o con alto riesgo de descompensación. En estos casos hay que valorar muy bien cual es el riesgo de reganar el peso a largo plazo.
  • Debe existir un compromiso firme por parte del paciente de que cumplirá las recomendaciones médicas, nutricionales y el seguimiento necesario.
  • El paciente candidato a la cirugía debe estar debidamente informado de los pros y los contras, ser consciente de la importancia de la decisión y firmar el consentimiento informado.

¿Cuando está contraindicada?

En ocasiones, la cirugía bariátrica no es un opción, incluso aunque sea necesaria una pérdida de peso intensiva. Los casos en los que estaría contraindicada, a grandes rasgos son 2:

  • Riesgo quirúrgico demasiado alto: Como ya sabrás, antes de cualquier cirugía, el anestesista valora el riesgo de que el paciente sufra complicaciones. No hace falta decir que los pacientes con obesidad mórbida suelen tener de entrada un riesgo quirúrgico elevado por culpa del exceso de peso. En algunos casos, el riesgo de la intervención es tan alto que supera a los beneficios potenciales y por tanto no es posible realizar la cirugía.
  • Factores de riesgo para la reganancia de peso o complicaciones a largo plazo. Por ejemplo, personas con pocos recursos y poco soporte social, o con algún tipo de deficiencia intelectual. Si no se puede asegurar un capacidad de autocuidado suficiente a largo plazo, como se suele decir, “el remedio puede ser peor que la enfermedad”,

¿Qué tipos de cirugía bariátrica existen?

Laparoscópica o abierta

La primera clasificación a tener en cuenta es si la cirugía es abierta o laparoscópica.

  • La cirugía abierta es la cirugía tradicional que utiliza una incisión mediante bisturí y deja expuesto el campo quirúrgico a la visión directa del equipo médico.
  • La cirugía laparoscópica utiliza un equipo especial que permite ver la cavidad abdominal mediante una cámara que se inserta a través de un orifico realizado previamente. Este tipo de cirugía es más compleja técnicamente pero tiene menos riesgo de ciertas complicaciones. En la actualidad prácticamente todas las técnicas de cirugía bariátrica pueden realizarse y se realizan mediante cirugía laparoscópica. (Ver foto)
Cirugía bariátrica laparoscópica
Cirugía bariátrica laparoscópica

By-pass gástrico en Y de Roux

Es la cirugía que más se practica a nivel mundial por su buen balance entre riesgos y beneficios. Aprovecha los 3 mecanismos que hemos comentado anteriormente para conseguir perder peso:

  • Disminuye el tamaño del estómago. Este se corta y se crea un pequeño “saco” de menos capacidad.
  • Provoca malabsorción de nutrientes al crear un “salto” o “by-pass” de un tramo de intestino. Lo que sucede es que los jugos gástricos van por un lado y la comida por otro, se mezclan tarde y se consigue una digestión menos eficiente.
  • Produce cambios hormonales que mejoran la diabetes y otros fenómenos metabólicos.
Bypass gastrico
Bypass gastrico en Y de Roux. Por un lado el estómago es más pequeño y por el otro se “salta” o “by-passea” un tramo de intestino.

Gastrectomía en manga (sleeve gastrectomy).

También conocida como gastrectomía tubular o gastrectomía vertical ya que se realiza cortando el estómago de manera que queda en forma de tubo. El balance riesgo beneficio también es muy positivo,  y aunque consigue una pérdida de peso ligeramente menor que el by-pass gástrico, provoca menos complicaciones nutricionales a largo plazo.

Aunque a priori puede parecer que solo implica el mecanismo restrictivo, la manga gástrica también provoca cambios hormonales beneficiosos y por tanto se puede considerar una cirugía metabólica.

Resulta curioso, que esta técnica empezó a realizarse como paso previo a otras cirugías más agresivas, para conseguir una pérdida de peso inicial que facilitara la segunda intervención. Sin embargo, los buenos resultados que obtenía pronto la convirtieron en una auténtica cirugía bariátrica por sí misma.

Gastrectomía tubular o en manga
Gastrectomía tubular o en manga. Se corta la parte superior del estómago o “fundus”, lugar en el que se fabrica la Ghrelina, una hormona que aumenta el apetito.

Banda gástrica ajustable

Se realiza poniendo una banda alrededor del estomago para reducir su tamaño que se va apretando más o menos en función de la evolución. Es una cirugía puramente restrictiva y por tanto menos potente que las anteriores, tanto en pérdida de peso como mejoría de las complicaciones metabólicas.

Derivación bilio-pancreática con cruce duodenal

El objetivo de esta cirugía es separar por completo los jugos digestivos de la comida, de manera que sólo se mezclen al final del intestino, lo que acaba provocando una malabsorción intensa. Existen variaciones que se adaptan al caso, pudiendo conseguir que la mezcla se haga más hacia el final (más potente pero más riesgos) o más hacia el principio del intestino (menos potente pero menos riesgos). También es habitual asociar la derivación a una reducción de estómago.

Este tipo de cirugía es la más potente en cuanto a pérdida de peso, pero también es la que más complicaciones nutricionales provoca de entre las cirugías modernas.

Otros técnicas menos utilizadas o en estudio

A continuación cito otras técnicas mucho menos recomendadas para el tratamiento de la obesidad por su menor eficacia a largo plazo. 

  • Método POSE. “Primary obesity surgery endoscopy” (cirugía endoscópica para el tratamiento de la obesidad). También llamado “endosleeve”. Consiste en acceder al estómago a través de una gastroscopia (tubo por la boca) y colocar unas grapas para reducir su tamaño. A diferencia de la manga gástrica, no provoca cambios hormonales y por tanto es menos eficaz.
  • Balón intragástrico, con colocación endoscópica o ingerible. Siempre es temporal, máximo 6 meses o 1 año.
  • Bloqueo vagal intrabdominal o terapia de bloqueo vagal intrabdominal intermitente: Funciona como un “marcapasos gástrico”. Se introduce un dispositivo que bloquea las señales nerviosas que van al estómago y se disminuye el apetito.
  • Mini Bypass gástrico. Son variantes menos invasivas de las técnicas quirúrgicas habituales.
  • Terapia de aspiración: Se coloca un tubo en el estómago (gastrostomía) que sale por la piel. Tras cada ingesta, se extrae parte de lo comido por el tubo y se desecha.
  • Dispositivo endoscópico de bypass intestinal (endobarrier). A través de endoscopia se introduce una funda que cubre parte del intestino para que no pueda absorver nutrientes.
endobarrier
“Endobarrier”. Cubre parte del intestino para evitar la absorción de los nutrientes de la comida. Fuente: https://bmjopen.bmj.com/content/7/11/e018598

¿Cuanto peso se puede perder?

La pérdida de peso es variable y depende de diversos factores. Por ejemplo, cuanto más peso le sobre al paciente, más peso perderá. Otro factor relacionado con la pérdida de peso, quizá el más importante, es conseguir un cambio de hábitos adecuado y a largo plazo.

Así mismo, hay que tener en cuenta diferentes aspectos a la hora de interpretar los estudios. En primer lugar, los resultados se ofrecen en medias, por lo que siempre hay pacientes que han perdido mucho más o mucho menos peso que la media. En segundo lugar, la duración de los estudios: con el paso de los años, es habitual volver a aumentar de peso poco a poco y por tanto los estudios a más largo plazo nos ofrecen unos resultados peores en cuanto a pérdida de peso.

Sin entrar en más detalles, de forma aproximada los estudios demuestran la siguiente pérdida de peso según la cirugía (de mayor a menor):

  • Derivación bilio-pancreática: 70-80% del exceso de peso. Siempre es la cirugía que más peso pierde.
  • By pass gástrico: 60-70% del exceso de peso
  • Gastrectomía tubular: 50-60% del exceso de peso. Bastante comparable, aunque ligeramente inferior al by-pass como se puede comprobar en estos dos importantes estudios de 5 años de duración: SM-BOSSSLEEVEPASS
  • Banda gástrica: 40-50% del exceso de peso. En todos los estudios comparativos siempre es la cirugía menos potente. Por ejemplo en este estudio de 7 años de duración los pacientes perdieron de media 18,8 kg o un 15% de su peso inicial.

Referencias

Manual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN). ISBN 978–84–606–8570–8

Uptodate. Medical outcomes following bariatric surgery Authors:Dana Telem, MDAlexander J Greenstein, MD, MPHBruce Wolfe, MD. Literature review current through: Jan 2019. | This topic last updated: Nov 20, 2018.

Uptodate. Bariatric procedures for the management of severe obesity: Descriptions. Author:Robert B Lim, MD, FACS, COL, MC, USA. Literature review current through: Jan 2019. | This topic last updated: Sep 27, 2018.

http://www.aetsa.org/download/publicaciones/06-B_AETSA_Dispositivo-obesidad_DEF.pdf

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2 comentarios

  1. Es uno de mis deseos poder bajar de peso con este método, tengo amigas que lo han hecho, la verdad es que les ha sentado muy bien, me detiene el precio, por ahora sigo utilizando métodos alternativos que me están ayudando de gran manera! sobre todo para mejorar mi autoestima!.
    Mil gracias por de hacer este post. Me abre un montón de información de la cual tenía mucha curiosidad.
    Un saludo.

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